উইকেয়াৰ ফেমিলি হেল্থ স্কীম (WFHS)

Charitable Trust (Reg No.) SunTower Building, 4th Floor, East Fort, Thrissur, 680005

প্ৰব্ৰজনকাৰী কৰ্মীসকলৰ বাবে আৰু প্ৰশাসনীয় ফি প্ৰেৰণৰ বাবে WFHS ফেমিলি হেল্থ গ’ল্ড ডিছকাউণ্ট কাৰ্ড প্ৰাপ্তিৰ বাবে আৱেদন

কাৰ্ডৰ আৱেদকৰ নাম :

বয়স :

কাৰ্ডৰ আৱেদনকাৰীৰ পাছপ’ৰ্ট ফটো:

File:

মোবাইল নম্বৰ :

ইমেইল আইডি :

কেৰলৰ ঠিকনা :

স্থায়ী ঠিকনা :

স্বামী/স্ত্ৰীৰ নাম :

কাৰ্ড আৱেদকৰ পিতৃৰ নাম :

কাৰ্ড আৱেদকৰ মাতৃৰ নামকাৰ্ড আৱেদকৰ মাতৃৰ নাম :

স্বামী/স্ত্ৰীৰ পিতৃৰ নাম :

স্বামী/স্ত্ৰীৰ মাতৃৰ নাম :

নিৰ্ভৰশীল সন্তান

1 পুত্ৰ/কন্যাৰ নাম:

বয়স:

2 পুত্ৰ/কন্যাৰ নাম:

বয়স:

3 পুত্ৰ/কন্যাৰ নাম:

বয়স:

4 পুত্ৰ/কন্যাৰ নাম:

বয়স:

আত্ম ঘোষণা

মই এই -ৰ সৈতে (মোৰ আধাৰ কাৰ্ড নম্বৰ) ইয়াৰ দ্বাৰা ঘোষণা কৰি আছোঁ যে, মোৰ নামত জাৰী হ’বলগীয়া আৰু হেল্থ কাৰ্ডত অধিকাৰ লাভ কৰা পৰিয়ালৰ সদস্যসকলৰ নাম অন্তৰ্ভুক্ত কৰাৰ বাবে WFHS গ’ল্ড হেল্থ কাৰ্ড পাবলৈ মই উপৰত নিজৰ আৰু নিজৰ পৰিয়ালৰ সদস্যসকলৰ যি তথ্য প্ৰদান কৰিছোঁ, সেইবোৰ মোৰ জ্ঞান আৰু বিশ্বাস মতে সত্য হয়।

স্বাক্ষৰ :

File:

কাৰ্ড আৱেদকৰ নাম :

জমা দিবলগীয়া নথিপত্ৰৰ প্ৰতিলিপিসমূহ

আধাৰ কাৰ্ড :

File:

পেন কাৰ্ড :

File:

প্ৰশাসনীয় ফি প্ৰেৰণৰ বাবে

2 বছৰৰ বাবে গোটেই পৰিয়ালৰ বাবে WFHS গ’ল্ড হেল্থ কাৰ্ডৰ খৰচ) (750 টাকা সকলো পেমেণ্ট কেৱল বেংকৰ জৰিয়তে কৰিব লাগিব। কোনো নগদ লেনদেন নচলিব)

সংখ্যাত টকাৰ অংক : राशि शब्दों में :

तारीख :

स्थान :

राशि रुपये में : राशि शब्दों में :

तारीख:

स्थान :

हस्ताक्षर :

File:

कार्ड आवेदक का नाम :

नोट: बैंक के माध्यम से किए गए भुगतान की रसीद केरल में आपके पते पर पंजीकृत डाक द्वारा भेजी जाएगी

Federal Bank
A/c name : A/C name: Wecare family health scheme (wfhs)
A/c number : 12720200007960
Branch details: East fort branch
Place : Thrissur
IFSC code: FDRL0001272

South Indian Bank
A/c name : we care family health scheme
A/c number : 0368073000001129
Branch details: East Fort branch
Place : Thrissur
IFSC code: SIBL0000368